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宫颈癌 | 女性 47岁

 导语

大通福克斯美国会诊中心主要专注于提供肿瘤和疑难病的一整套精准诊疗方案,已与美国多家顶尖医疗机构及权威的第三方诊断机构建立了多年紧密的合作关系。视频会诊服务将按照患者的需求,组织中美专家针对患者的诊断及治疗方案等进行深入讨论。为临床医生(或患者)解答疑问,制定实际可行的治疗方案。




会诊病例

病例:Z女士, 47岁,国企职工

诊断:宫颈癌(IVb期)


病史及诊治经过
2010年4月患者因“阴道接触性出血半年”在山西医科大学某医院就诊,行宫颈组织活检,病理示“宫颈鳞癌”。宫颈癌诊断明确。
2010年4月27日,局麻下行双侧子宫动脉栓塞化疗术。
2010年5月22日,行“广泛子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结清扫术”。术后病理示:宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级,侵及宫颈壁内 3/4,并可见血管癌栓,两宫旁、阴道切缘内及各组淋巴结(双侧髂外、髂总和闭孔淋巴结和腹主动脉旁和骶前淋巴结)共 33 枚均可见癌细胞,宫体、颈交界未见癌细胞。宫体多发性平滑肌瘤,双侧附件未见明显异常。术后 20 天给予调强放疗:盆腔、腹主动脉旁淋巴引流区域照射剂量 5000cGy (按患者家属口述),同步化疗,化疗方案为 CFP 两周期。放疗后又给予化疗 IP 方案 3 周期。因出现Ⅱ-Ⅲ度骨髓抑制,患者无法耐受, 化疗于 2011 年 2 月结束。
2011年1月,患者出现锁骨上淋巴结肿大,肿瘤标记物 CEA 明显增高:2011 年 6 月 17 日:12.9 ug/L;7 月:21.1 ug/L;8 月 16 日上升到 21.4 ug/L。血清鳞癌抗原水平正常。
2011年9月28日,北京 307医院 PET/CT示:多发代谢活性增高的淋巴结,考虑转移癌,涉及:双侧中下颈部、锁骨上、纵膈、T10 椎体右旁、双侧膈脚后、右侧膈肌后以及腹膜后。右肺中叶一高代谢结节,可疑转移瘤。临床考虑宫颈癌全身多发转移。

美国多学科会诊目的

患者病情进展迅速,要求重新明确病理诊断并寻求下一步诊治意见。

会诊意见
Fox Chase Cancer Center(FCCC)会诊意见(2011 年 10 月 18 日):

多学科会诊负责专家介绍




病理会诊结果
1.子宫:高级别低度分化癌(high grade poorly differential carcinoma),符合大细胞神经内分泌癌,肿瘤浸润深度宫颈基质、淋巴管浸润。
2.左右卵巢和输卵管:卵巢和输卵管未见癌。
3.盆腔和腹主动脉旁淋巴结:33 个淋巴结均为阳性。

免疫组化报告
1.查看 H﹠E 染色切片显示:高级别低度分化癌。
2.鉴别诊断:
a 鳞状细胞癌、浆液性癌和神经内分泌癌
b 使用蜡块做了如下的免疫染色:

AE1/AE3(角蛋白),CA125 (Mullerian),calretinin (浆液性), CD56(N-CAM),chromogranin,CK5/6(鳞状细胞),NSE,p53(浆液性, 其他),p63(鳞状细胞), 突触素,TTF-1, WT-1(浆液性),雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)。阳性和阴性对照都令人满意。肿瘤细胞对 AE1/AE3 显示弥漫细胞质和细胞膜强阳性。

CD56 和 CA125 显示致密局灶性细胞质和细胞膜阳性。剩下的抗体均为阴性。这些结果不支持鳞癌或者浆液性癌。反而符合神经内分泌癌。


会诊治疗方案及建议
病情及预后分析
a 宫颈和其他部位的神经内分泌癌极为少见。
b 通常诊断时已属于中晚期,基本上预后不佳。即使患者实施多模式疗法(系统性的、区域性的,局部的),结果也不佳,正如这个病例的初次治疗。

治疗建议
a 姑息化疗:对于复发肿瘤,考虑采用姑息治疗。标准的系统性方案通常采用顺铂(cisplatin)加依托泊苷(etoposide),文献《Fjallskog M et al, Cancer 2001; 92:1101-7》中有描述。既然患者未接受过依托泊苷(etoposide)或顺铂(cisplatin)(患者用过卡铂(carboplatin),这倒是可以考虑。遗憾的是, 这个方案有显著的毒性反应,包括骨髓抑制、乏力、胃肠和肾的不良反应。

b 靶向治疗:既然患者现在的生活质量大体不错,对这个疗法间期的反应也不
太好,考虑采用研究显示有效且耐受力好的新靶向因子是可以的。这些因子包括抑制血管上皮生长因子,比如贝伐单抗(bevacizumab),或哺乳动物的雷帕霉素(rapamycin)靶向抑制剂,比如依维莫司(everolimus)(请查看 Kulke M,Gastrointes Cancer Res 2008;2:152-3)。

c放疗:针对患者骨转移的集中支持性放疗也可以适当考虑。

提供两篇文献与论文
a《神经内分泌癌是否有标准治疗》(Neuroendocrine Tumors: Is There a Standard Treatment ): Dana-Farber 癌症研究所, 波士顿哈佛医学院
(Dana-Farber Cancer Institute, Harvard Medical School, Boston)

b《用顺铂和依托泊苷治疗神经内分泌肿瘤患者》(Treatment with Cisplatin and Etoposide in Patients with Neuroendocrine Tumors):瑞典乌普萨拉大学医院(University Hospital, Uppsala, Sweden)

FCCC远程会诊作用
明确了肿瘤的病理类型,为进一步治疗提供依据。
给予个体化、多学科的综合治疗治疗方案,包括姑息化疗、放疗和靶向治疗。
给予治疗相关的循证证据,使患者在治疗上有更好的依从性。
给予罕见疾病的详细分析,包括预后,给国内医生提供难得的学习机会。
提供最新的药物及治疗方法,附以文献支持,为治疗方案的临床应用提供佐证。

会诊结果中外专家交流
美国会诊回复后,国内经治医生又将病理切片送至北京三甲 A 医院、三甲 B 医院重做病理、三甲 C 医院重做病理:
1.北京三甲 A、B 医院病理会诊意见为:(宫颈)非角化中分化鳞状上皮癌。
2.三甲 C 医院病理科在会诊中也有疑问,经我会诊中心联络,FCCC 病理科黄敏博士解答如下:
a 问:能否解释一下,那么多的免疫染色中,是什么检验(组合的检验)排除了鳞状细胞癌的可能性?又是什么检验(组合的检验)证明了是低分化的神
经内分泌癌?
b 答:CK5/6 和 p63 阴性,不支持鳞状细胞癌。尽管 Syn 和 chromogranin 为阴性,CD56 和相应形态表明其为神经内分泌分化。(CK5/6 and p63 negativity do not support squamous cell carcinoma.Though synaptophysin and chromogranin are negative, CD56 and morphology indicate neuroendocrine differentiation.)
3.三甲 C 医院病理科经进一步的免疫组化测定, 证实病理诊断为:(宫颈)大细胞神经内分泌癌。

会诊后随访
会诊后,治疗科室接受会诊意见,并对当前的临床治疗方案做了调整,病人在治疗后淋巴结转移灶有明显缩小,一般情况良好。


大通福克斯美国会诊中心(CMAA)是一家专注于为中国患者提供美国高端精准医疗咨询和服务的专业机构。自成立至今,已经为许许多多的中国患者提供了这样的服务,不仅让他们体会到了高端的,专业的服务,而且接受了精准的,个体化的治疗。最重要的是,通过中心提供的服务,很多病人获得了满意的,甚至是超越他们期望的治疗效果。

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