会诊病例

病例：C 先生，53 岁，江苏籍

诊断：食管癌

病史及诊治经过
▪ 2011年6月因进食哽咽感在当地医院就诊，行胃镜检查 发现距门齿 28-32cm 食管内病变。病理提示：浸润性 鳞癌。送上海复旦大学附属肿瘤医院病理会诊示：鳞状 细胞癌

▪ 2011年8月9日以食管中下段胸段鳞癌诊断于上海xx大学 附属肿瘤医院全麻下行右胸腹两切口食管癌根治术+空 肠造瘘术，术中探查肿瘤未侵犯胃组织，肿瘤无外侵， 探查病灶位于中胸段，长度约 4cm，溃疡型，肿瘤无外 侵，肿瘤旁淋巴结肿大，纵膈淋巴结肿大，无胸腔积液 或胸腔粘连，切除胸段食管范围，上至胸顶，下至膈上 ，原发灶无残留。

术后病理示：食管中下段小细胞癌，浸润食管壁深肌层 ，未见明确脉管及神经侵犯，标本上下切缘未见癌累及 ，食管周淋巴见癌转移（1/1），下切旁周淋巴结 （0/19）、另送淋巴结（0/19）未见癌转移。

术后分期：T2N1M0

▪ 2011年9月15日-2012年3月4日行术后EP方案化疗4周期 ，具体用药为：VP-16 100mg d1-5、DDP 40mg d1-3， 第2周期与第3周期之间行放射治疗：照射部位：瘤床、 上纵隔、双锁骨上，DT：50.4Gy/28F/37d。

▪ 放化疗期间查两肺多发结节。2012年6月发现脑多发转 移，给与化疗方案为TD，具体用药为：紫杉醇（泰素） 300mg d1、DDP 40mg d1-3，已行2周期。同时在TD方案 化疗两周期之间行全脑放疗，DT：40Gy/20F/20d，后来 进行细胞免疫治疗。

美国专家多学科专家会诊目的

患者欲明确病理诊断， 并寻求下一步治疗方案。

会诊意见
Fox Chase Cancer Center（FCCC）会诊意见（2012年  8月9日）

病理会诊结果

食管手术切除组织

▪ 食管高级别小细胞癌，浸润到深部肌层
▪ 食管周围淋巴结转移
▪ 手术标本切缘未见癌

会诊治疗建议

小细胞食管癌
赞同患者迄今为止所接受的各项治疗。鉴于小细胞食管 癌的特性，患者可仿照小细胞肺癌的治疗，采取小细胞 肺癌的治疗手段。患者目前有转移，由于无法控制广泛 的癌转移，应采取永久的姑息化疗。鉴于患者出现脑转 移，为了预防中枢神经系统并发症， 应首先要处理脑 转移，建议采取全脑放疗。

尽管化疗对小细胞癌具有效果，复发和病情进展是不可 避免的，因此，每 2 周期采用 CT 检查进行监测是合 理的。如果疾病较稳定或肿瘤缩小，无新发病灶，在患 者能耐受的情况下，可继续采用化疗。

有关这类肿瘤的治疗缺乏相关数据，如患者能参与临床 试验，建议患者使用某种新药或联合化疗的临床试验。
鉴于患者使用紫杉醇方案后病情稳定，且已经使用 6  个周期的顺铂化疗方案，建议患者停用顺铂，可继续采 用紫杉醇治疗，每周一次，连续用三周，再休息一周， 用量：

80mg/m2/周。最严重的副作用是蓄积的周围神经病变或 带状疱疹疼痛加重。如有征象表明患者的病情进展或出 现紫杉醇毒性，可考虑应用拓扑替康，有文献表明拓扑 替康对治疗反应性的小细胞肺癌有疗效（von Pawel J  et al, Journal of Clinical Oncology 1999）。如紫 杉烷和拓扑替康治疗后仍有病情进展，这种情况下还可 考虑依立替康。

由于癌症的蔓延性及已侵及至少两个器官（脑和肺）， 我不推荐采用重离子加速器放疗。同样，伽马刀放疗也 不适用于患者目前情况，不管是脑转移还是肺部病灶。 目前， 尚未有指定的小细胞肺癌的靶向药。

针对该名小细胞食管癌转移患者，其他替代治疗方法应 选择相对保守的疗法，如支持性治疗和对症治疗，而不 是积极的化疗。我们应密切关注肺部转移的进展以及潜 在的转移到其他器官。
 
带状疱疹：
如患者目前的带状疱疹病恶化，我建议应在带状疱疹发 作的 72 小时内，先暂停化疗，可采用阿昔洛韦 （acyclovir）800 mg，一天五次，连用 7 天。如患者 带状疱疹的急性期已度过， 仍感觉疱疹后神经痛和疱 疹痛，可考虑加巴喷丁速释剂或普瑞巴林
（pregabalin）治疗中度疼痛，阿片类药物或曲马多（ tramadol)治疗更严重的疼痛。非甾体抗炎药可治疗轻 度疼痛。如急性带状疱疹恶化已得到解决，患者应继续 进行化疗。

其他问题：
在疾病和治疗所能耐受和允许的情况下，应鼓励患者尽 可能多进行体能锻炼。物理治疗可能对患者康复有所帮 助。至于饮食方面，应以营养全面均衡为原则，多食用 水果和蔬菜。

FCCC 会诊作用：
明确了小细胞食管癌的病理诊断。
明确了放化疗综合进行的必要性以及在转移状态下的监 测和治疗方案。
详细的多学科治疗方案的展示，和医患交流增加了患者 对治疗信心和依从性。
会诊后家属对病情预后的了解，扩展了对治疗全面性的 理解

患者家属会诊后和美国专家之间的交流？
At present, the patient has difficulty in  physical activities, accompanying by postural  dizziness, such as turning over, getting up,  headache, and pain in lumbar region, fatigue;  somnolence (nearly 16 hours sleep every day) ,  consciousness, less word-speaking, normal  dieting, good urination and stool.

Questions:
ŸAre there any medicines or drugs can be  applied to relieve pains and prolong life time?
ŸAs for cerebral pressure, how to relieve? Is  there any other advices? (note: the patient is  now given Mannitol (100ml) and dexamethasone  (5mg q12h) )
ŸIs this patient suitable for analgesics  anesthetics use?

目前活动困难并伴随头晕，头痛，腰部等部位疼痛，乏 力；每天嗜睡，基本三分之二时间在睡觉，意识清醒， 少言；饮食正常，大小便正常；

问题：
旨在减轻痛苦，尽可能延长生命，有哪些药物缓解可供 选择？
脑部压力较大，如何缓解(目前给予甘露醇联合应用地 塞米松)，是否有其他建议？
是否可用麻醉性止痛药

Given what appears to be progressive disease in  the brain despite radiation therapy, as well as  possible local progression in his esophagus, I  would not offer further systemic therapy. In  fact, at this point I would only recommend  hospice and supportive care, as there are no  additional

medications that I believe would be effectively  life-prolonging. The patient is receiving  maximal therapy for his metastatic disease to  the brain in the form of dexamethasone and  mannitol, so no additional measures are needed  for relieving intracranial pressure. His dose   of dexamethasone could be titrated up (i.e. 5 mg  q 6 hours) if he initially got relief from  steroid therapy. This may also relieve some of  the pain. In addition, if the patient has not  initiated narcotics, he could potentially  benefit from something such as oxycodone or  morphine.

At this point, I would recommend that the  patient enroll in a palliative care or hospice  program. No further systemic treatment will be  beneficial
at this time.

Crystal Denlinger, M.D. Fox Chase Cancer Center  333 Cottman Avenue Philadelphia, PA

尽管患者已采用了放疗，但脑部转移还是有进展，食管 局部可能亦有进展，我不建议进一步进行系统的治疗。 其实，鉴于患者目前的这种情况，我只能推荐关怀治疗 和支持性疗法。我认为已经没有其他的有效药物可用于 延长生命了。针对患者的脑部转移， 医生也已给予了 最大限度治疗方案的地塞米松和甘露醇，所以没有能够 再增加用量来治疗颅内高压。如类固醇类药物对患者症 状能够缓解，可尝试采用地塞米松滴定法（如 5mg q  6h），也许还可减轻一定的疼痛。此外，如患者还没有 采用镇痛剂，有些药物如羟考酮和吗啡，或许对患者有 帮助。

目前这种情况，我建议患者开始姑息治疗或关怀治疗方 案。现在，进一步系统治疗的疗效已不大了。

Crystal Denlinger, M.D. Fox Chase Cancer Center  333 Cottman Avenue Philadelphia, PA

大通福克斯美国会诊中心（CMAA）是一家专注于为中国患者提供美国高端精准医疗咨询和服务的专业机构。自成立至今，已经为许许多多的中国患者提供了这样的服务，不仅让他们体会到了高端的，专业的服务，而且接受了精准的，个体化的治疗。最重要的是，通过中心提供的服务，很多病人获得了满意的，甚至是超越他们期望的治疗效果。