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案例分析——胃癌晚期

导语

病例回顾:R女士,72岁。诊断:胃恶性肿瘤(HER-2阳性)(Ct4BN+M1 IV期) ,4周期化疗后



主诉:诊断胃癌伴转移 ,化疗4周期,复查病情进展。
腹部不适起病

2018年4月PET-CT:1、考虑胃体MT伴胃周淋巴结转移,胰腺头颈部受侵犯,肝脏多发转移,门脉主干及脾静脉近段癌栓形成。胃体壁累及长度53cm,
SUVmax:13.6,胃周小网膜囊见多淋巴结,并融合,较大约47.8*38.5mm,SUVmax14.7 肝脏实质内见多发糖代谢增高灶,较著3枚,最大33.2*25.6cm。2018年4月13日胃镜检查:胃体上部距门齿41cm至胃体下部可见巨大不规则粘膜隆起,表面高低不平,溃疡形成,覆污苔。病理提示:(胃体)腺癌,分化中等,Lauren分型肠型病理提示:(胃体)腺癌,分化中等,Lauren分型肠型。结合免疫组化,符合肝样腺癌(其血清AFP37604.0ng/ml)。部分IHC: Her-2(3+), Ki-67(80%阳性),PD-L1(28-8)(肿瘤-,间质2%+),PD-L1(SP142)(肿瘤-,间质5%+),AFP(部分+)。FISH检测为阳性(HER-2基因扩增)。

2018年4月17日行肝穿刺,病理提示:(肝肿块穿刺)上皮样细胞恶性肿瘤,结合免疫组化,考虑转移性低分化胃癌。部分IHC: AFP( +), PD-L1(28-8)(肿瘤-,间质-),PD-L1(SP142)(肿瘤-,间质组织细胞+), Ki-67(80%阳性) Her-2(-)。

2018年4-至6月行4个周期化疗:赫赛汀+DS方案。

2018年7月12日复查PET-CT:1、胃体癌灶及胃周转移淋巴结均较前增大,肝脏转移灶较前增多,糖代谢较前增高,新增肠系膜上静脉癌栓形成可能,提示病情进展,新增腹盆腔积液。

患者胃癌病理分型是少见类型,缺乏标准治疗,国内专家采用“试药”治疗,但是治疗效果不好。患者家属积极治疗,希望得到明确的诊断和个体化精准治疗,减少患者治疗痛苦和延长生存期。我中心为患者组织了美国病理会诊和美国远程书面会诊。

2018年7月行美国FOXCHASE CANCER CENTER病理会诊,会诊专家为:Arthur S Patchefsky. MD,美国Fox Chase癌症中心病理科主任;人类病理学、美国外科病理学杂志和美国临床病理学杂志编委。

病理会诊最终诊断:
胃部活检:
-低分化腺癌,肠型。
-良性胃粘膜伴有肠上皮化生。
说明:免疫组化显示Her-2 +3。FISH检测报告显示HER2基因扩增。

18S16921:肝,活检:
-转移性胃腺癌。
说明:尽管原发肿瘤未显示肝样形态,肿瘤细胞为AFP强阳性。肿瘤细胞为Her2阴性,PD-L1阴性。免疫组化显示Hepar阴性。CDX-2阳性。
2018年8月行美国FOXCHASE CANCER CENTER书面会诊,会诊专家为:Paul F. Engstrom, MD, FACP美国 NCCN 理事会成员,原NCCN 直肠-肛门癌专业小组的主席,总统特别医学顾问,Samuel M.V. Hamilton 癌症预防会主席,结肠癌、胃肠癌、食管癌、胰腺癌、肝癌转化研究疾病小组(TRDG)成员。

会诊结果摘要:
1.该患者的胃部具有肝样腺癌,这在美国很罕见,但在亚裔人群中较常见;
2.一个包括77位患者的系列研究显示胃部肝样腺癌患者的总体预后不佳,通常病情恶化较快;
3.该患者肿瘤染色KI67为强阳性,Her-2为强阳性,PDL和PDL1肿瘤间质为弱阳性。这位女性患者的预后非常差。辅助化疗不会显著缩小肿瘤;
4.免疫治疗可能对该患者无益,因为她的PD1和PDL1为弱阳性;
5.我建议对该患者进行症状管理或者采取姑息治疗。

案例启示:
1、关于HER-2。患者病理Her2在胃上是阳性,转移至肝Her2是阴性。这常发生在乳腺癌,近些年也有报道发在胃癌,HER2原发灶阳性、转移灶为阴性,或提示患者预后稍好于双阳性。目前国际上没有确切定论。
2、关于PD-L1。国内的病理报告表示肝中指标PD-L1是肿瘤(tumor)阴性,间质阳性,对于胃中的癌细胞也有类似的指标,而美国病理会诊报告里只提到肝中肿瘤阴性,对于肝中的间质,以及胃中的肿瘤和间质没有提及。美国病理科共识,对于PD-L1免疫组化,只读肿瘤细胞的,不读间质的。另外,对于原发灶和转移灶的,主要看转移灶的,所以主要就看肝转移灶肿瘤细胞的。国内的PD-L1检测还在起步阶段,还不太成熟和规范。
3、胃部肝样腺癌患者的总体预后不佳,通常病情恶化较快;化疗效果不佳。
4、会诊明确了患者肿瘤恶性程度高,化疗、免疫治疗效果均不佳,指明了患者的预后,建议姑息对症治疗。这是明确治疗方案,对患方有明确指导意义。

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