▌ 导语
病例回顾：R女士，72岁。诊断：胃恶性肿瘤（HER-2阳性）（Ct4BN+M1 IV期） ，4周期化疗后
主诉：诊断胃癌伴转移 ，化疗4周期，复查病情进展。
腹部不适起病
2018年4月PET-CT:1、考虑胃体MT伴胃周淋巴结转移，胰腺头颈部受侵犯，肝脏多发转移，门脉主干及脾静脉近段癌栓形成。胃体壁累及长度53cm,
SUVmax:13.6，胃周小网膜囊见多淋巴结，并融合，较大约47.8*38.5mm，SUVmax14.7 肝脏实质内见多发糖代谢增高灶，较著3枚，最大33.2*25.6cm。2018年4月13日胃镜检查：胃体上部距门齿41cm至胃体下部可见巨大不规则粘膜隆起，表面高低不平，溃疡形成，覆污苔。病理提示：（胃体）腺癌，分化中等，Lauren分型肠型病理提示：（胃体）腺癌，分化中等，Lauren分型肠型。结合免疫组化，符合肝样腺癌（其血清AFP37604.0ng/ml）。部分IHC： Her-2(3+), Ki-67(80%阳性)，PD-L1(28-8)(肿瘤-，间质2%+)，PD-L1(SP142)(肿瘤-，间质5%+)，AFP(部分+)。FISH检测为阳性（HER-2基因扩增）。
2018年4月17日行肝穿刺，病理提示：（肝肿块穿刺）上皮样细胞恶性肿瘤，结合免疫组化，考虑转移性低分化胃癌。部分IHC: AFP( +), PD-L1(28-8)(肿瘤-，间质-)，PD-L1(SP142)(肿瘤-，间质组织细胞+), Ki-67(80%阳性) Her-2(-)。
2018年4-至6月行4个周期化疗：赫赛汀+DS方案。
2018年7月12日复查PET-CT:1、胃体癌灶及胃周转移淋巴结均较前增大，肝脏转移灶较前增多，糖代谢较前增高，新增肠系膜上静脉癌栓形成可能，提示病情进展，新增腹盆腔积液。
患者胃癌病理分型是少见类型，缺乏标准治疗，国内专家采用“试药”治疗，但是治疗效果不好。患者家属积极治疗，希望得到明确的诊断和个体化精准治疗，减少患者治疗痛苦和延长生存期。我中心为患者组织了美国病理会诊和美国远程书面会诊。
2018年7月行美国FOXCHASE CANCER CENTER病理会诊，会诊专家为：Arthur S Patchefsky. MD，美国Fox Chase癌症中心病理科主任；人类病理学、美国外科病理学杂志和美国临床病理学杂志编委。
病理会诊最终诊断：
胃部活检：
-低分化腺癌，肠型。
-良性胃粘膜伴有肠上皮化生。
说明：免疫组化显示Her-2 +3。FISH检测报告显示HER2基因扩增。
18S16921：肝，活检：
-转移性胃腺癌。
说明：尽管原发肿瘤未显示肝样形态，肿瘤细胞为AFP强阳性。肿瘤细胞为Her2阴性，PD-L1阴性。免疫组化显示Hepar阴性。CDX-2阳性。
2018年8月行美国FOXCHASE CANCER CENTER书面会诊，会诊专家为：Paul F. Engstrom, MD, FACP美国 NCCN 理事会成员，原NCCN 直肠-肛门癌专业小组的主席，总统特别医学顾问，Samuel M.V. Hamilton 癌症预防会主席，结肠癌、胃肠癌、食管癌、胰腺癌、肝癌转化研究疾病小组（TRDG）成员。
会诊结果摘要：
1.该患者的胃部具有肝样腺癌，这在美国很罕见，但在亚裔人群中较常见；
2.一个包括77位患者的系列研究显示胃部肝样腺癌患者的总体预后不佳，通常病情恶化较快；
3.该患者肿瘤染色KI67为强阳性，Her-2为强阳性，PDL和PDL1肿瘤间质为弱阳性。这位女性患者的预后非常差。辅助化疗不会显著缩小肿瘤；
4.免疫治疗可能对该患者无益，因为她的PD1和PDL1为弱阳性；
5.我建议对该患者进行症状管理或者采取姑息治疗。
案例启示：
1、关于HER-2。患者病理Her2在胃上是阳性，转移至肝Her2是阴性。这常发生在乳腺癌，近些年也有报道发在胃癌，HER2原发灶阳性、转移灶为阴性，或提示患者预后稍好于双阳性。目前国际上没有确切定论。
2、关于PD-L1。国内的病理报告表示肝中指标PD-L1是肿瘤(tumor)阴性，间质阳性，对于胃中的癌细胞也有类似的指标，而美国病理会诊报告里只提到肝中肿瘤阴性，对于肝中的间质，以及胃中的肿瘤和间质没有提及。美国病理科共识，对于PD-L1免疫组化，只读肿瘤细胞的，不读间质的。另外，对于原发灶和转移灶的，主要看转移灶的，所以主要就看肝转移灶肿瘤细胞的。国内的PD-L1检测还在起步阶段，还不太成熟和规范。
3、胃部肝样腺癌患者的总体预后不佳，通常病情恶化较快；化疗效果不佳。
4、会诊明确了患者肿瘤恶性程度高，化疗、免疫治疗效果均不佳，指明了患者的预后，建议姑息对症治疗。这是明确治疗方案，对患方有明确指导意义。
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