▌ 导语

病例回顾：W女士，34岁。诊断：右肾癌术后，左侧肾上腺转移可能？肠系膜淋巴结转移？

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主诉：右肾癌术后
近3年间断腰、背痛，较隐匿，未加注意 。体检曾提示“右肾囊肿”。

 2018年3月感腰痛加重，医院检查PET-CT（2018-3-21）：1、右肾中下部实性团块、异常高代谢，横截面积约3.9*3.9cm，右肾门及腹膜后多发高代谢肿大淋巴结，以上考虑恶性，肾癌伴多发淋巴结转移可能性大，待除外淋巴瘤。右肾上极无代谢团块，不除外囊性肾癌可能。右肾上部囊性为主团块影，无明显放射性摄取。右肾中下部实性团块影异常放射性浓聚，SUVmax：15.0。右肾肿大淋巴结，异常放射性浓聚，SUVmax：35.8，腹膜后肿大淋巴结，异常放射性浓聚，SUVmax：16.8  2、左肾上腺结节，代谢低于右肾高代谢病变，考虑腺瘤。余未见明显异常。

2018年4月8日在全麻下行机器人辅助腹腔镜右肾根治性切除+右侧腹膜后肿瘤切除术。病理提示（右）乳头状肾细胞癌，II型，（腹膜后）淋巴结转移癌（3/6），另见癌结节1枚。

2018年5月4日复查,腹部+盆腔CT:1、右肾术后改变 2、左侧肾上腺低强化结节转移可能，左侧肾上腺可见低强化结节，较大约19*18mm 3、右侧肠系膜淋巴结多发小结节，较大约15*6mm。

国内权威手术医生术前及术后都认为患者左侧肾上腺占位为良性，但术后另一家国内权威肿瘤医院影像提示该占位为转移瘤可能。

患者肾肿瘤为乳头状肾细胞癌，缺乏标准治疗，患者需要后续的精准个体化药物治疗。

我中心于2018年5月为患者组织美国CARIS分子图谱检测及会诊，美国肿瘤医生根据美国检测结果，制定了个体化药物治疗建议：
1)Ipilumumab + 纳武单抗
2)在疾病出现进展时，进行免疫检测，以制定二线免疫治疗方案
3)组蛋白脱乙酰酶抑制剂（伏立诺他、辛二酰苯胺异羟肟酸（SAHA）或丙戊酸-500 mg 每天一次- 每日两次）
4)代谢治疗
a.二甲双胍 500 mg 口服每日两次，增加至1000 mg 口服 每日两次（如果肾功能正常，监测B12）
b.α硫辛酸 600 mg 口服 每日两次 + hydroxycitrate 500 mg 口服 每日三次
5)线粒体疗法：
a.补镁,
b.补充维生素B6、B12,
c.补充辅酶Q10（200 mg 每天）
d.烟酰胺 500 mg 每天
6)挽救疗法
a.合成致死：C646 临床试验
b.酪氨酸激酶抑制剂（TKI）疗法：卡博替尼、帕唑帕尼、阿西替尼、舒尼替尼、索拉菲尼、依维莫司（考虑再次进行活检，以便选择最佳药物）
c.化疗：吉西他滨、卡培他滨、5-氟尿嘧啶、S1、卡铂

中国多位专家给予3种治疗建议：
第一种：立即口服索坦，3个疗程后复查影像，再决定下一步治疗；
第二种：暂不治疗，间断复查，发现病情进展再口服索坦；
第三种：目前口服索坦，发现耐药后，换用PD-1类药物+靶向治疗。

中美专家、乃至多位中国专家意见不一致，患方十分迷茫。面临的窘境1、患者肾癌是否有转移，怎样判断，只是观察是否会失去治疗时机 2、是否现在要进行药物治疗，使用什么药物，3、应该使用靶药，还是用上PD-1类药物。我中心为患者组织了美国约翰-霍普金斯远程会诊。

2018年6月我中心为患者组织了美国约翰-霍普金斯远程会诊，会诊医生Mark Christopher Markowski, M.D., Ph.D。

会诊意见概要：

1.请评估患者病情、预后情况。
该患者在诊断出转移性肾乳头状细胞癌之前是一位健康的女性。转移性肾乳头状细胞癌很难治愈，生存期预计为2年。随着其他免疫疗法的发展，这一预期有望改变。

2.如果患者赴美至贵医院治疗，可能的治疗方案是什么？治疗时间大概多长？预后的情况怎样？
如果该患者在约翰霍普金斯医院治疗，我建议采用nivolumab + ipilimumab联合疗法。该治疗为3周一周期，总共4个周期，然后采用nivolumab单药治疗，2或4周为一周期，视具体情况而定。至于预后，她有高PD-L1染色，这表明她适合参加Checkpoint 214试验。但是，该试验不适合单纯肾乳头状细胞癌的患者。

3.如果患者在中国治疗，但中国医生对PD-1等免疫治疗经验不足，治疗方案怎样？
是的-我很高兴提供治疗方案。您的治疗医生还可以参考checkpoint 214的数据——已经在《新英格兰医学杂志》上发表。

4.针对病历中中国医生的3种治疗建议，作何评价？
您的中国医生的治疗建议很好。索坦是一种有效的晚期肾细胞癌口服治疗药物。她的癌症有可能在一段时间内保持稳定，不再生长，这为我们提供了进行观察，选择潜在选项的机会。但是，考虑到她已经出现了转移病灶，我怀疑她在接下来的几个月中需要系统治疗。我倾向于采用免疫疗法，而不是索坦，因为采用免疫疗法实现完全缓解和持续缓解的几率更高。

5.左侧肾上腺肿物的性质怎么确诊？是否应该手术？如果手术，何时进行？
目前，我们推测该肾上腺肿物为肾乳头状细胞癌。确认这一猜测的方法是进行肾上腺肿物的活检。我不建议进行手术，除非这是她唯一的病灶，但是它不是。她还有多个增大的淋巴结，我怀疑也是肾乳头状细胞癌。

6.索坦药物使用注意事项？疗程？何时停药？
索坦通常每日服用一次，4周为一周期，然后停药2周。如果在治疗期间肿瘤开始生长，或者索坦的毒性太大，患者不能耐受，则需要停药。

7.独肾患者的注意事项？
无需采取特殊的干预措施。她应避免对肾有伤害的药物。我还建议她继续进行口服补水治疗。

案例启示：
1、肾肿瘤手术是最重要的治疗手段，但是肿瘤切除方式现在多采用保肾手术，手术方式也常用机器人手术。但都有明确的手术适应症。
2、对于预后很差的转移性肾癌，美国目前治疗出现突破——使用PD-1或PD-L1类药物。
3、中、美之间对于考虑转移性肾肿瘤的治疗理念不同，中国保守，偏重于观察；美国积极，抓住治疗先机。
4、中国医生提出多种治疗方案，请患方选择，患方就会更加多方求医，于是得到更多地治疗思路，无从选择，茫然错失治疗时机；美国医生会肯定明确的指明治疗方案，并详细解释治疗方案，患方会打消所有疑虑，全力配合治疗，治疗过程积极有效。