▌ 导语
第56届PTCOG年会临床分会场“CNS&颅底肿瘤”研讨会上，来自法国和美国的质子治疗专家同与会者分享了结膜黑色素瘤质子治疗PTCOG共识讨论稿及其他眼部肿瘤最新研究结果。
▌ 结膜黑色素瘤
对于结膜黑色素瘤的质子治疗目前为止尚缺乏被广泛接受的共识，因此，PTCOG委员会及相关眼科肿瘤专家和物理师共同制定出了国际德菲尔共识。首先，一个由12名专家组成的专家小组提出了第一轮观点，首轮问题的讨论结果最终汇总成了第二轮需要明确的101个问题，其中1分为完全不同意，9分为完全同意。共识提出的问题
• 提倡在诊断和随访期间不使用TEP-CT
• 同意近距离放疗时使用敷眼器，在质子治疗中选择性使用敷眼器
• 同意侵袭性或微侵袭性黑色素瘤治疗使用同步放疗；弥漫性黑色素瘤不考虑放疗；为预防放疗后出现原发性获得性黑变病，应使用丝裂霉素
• 不提倡置入标记物和使用补偿器，不同意质子治疗仅分为4个分割。
• 同意临床上颈部转移阴性的患者不使用预防性照射
• 存在争议的问题包括手术是否应在局麻下进行、是否需要前哨淋巴结活检、淋巴结转移阳性的黑色素瘤患者的淋巴结靶体积、是否需要使用外部光子放疗、是否需要因避免角膜和眼睑受累而使用质子治疗、原发性获得性黑变病的放射治疗、是否应• 该优化质子治疗计划/剂量/靶体积以及如何提高局部控制率。
第二轮问题讨论的结果将进入第三轮的讨论，并且经PTCOG最终讨论后得出最终版。
虹膜黑色素瘤是一种罕见眼部肿瘤，文献显示其发病率为1/百万人，但过去的30年里，其发病率翻了一番，而年龄超过65岁的人群中，发病率翻了11倍。虹膜黑色素瘤的症状多种多样，且预后极差，患者复发率达到50%，死亡率高达30%。虹膜黑色素瘤的标准治疗为手术，但术后局部复发率极高，因此患者术后仍然需要同步治疗。
来自法国和意大利的肿瘤专家对1997-2014年从3家眼科诊所（法国Lyon眼科诊所、法国尼斯眼科诊所和意大利Genova眼科诊所）转诊到同一家质子治疗中心接受质子治疗（52Gy/4个分割）的患者的治疗结果进行了回顾性分析，107位纳入研究的患者平均年龄57岁，肿瘤平均直径4.3mm（0.8-12.9mm），平均厚度1.7mm，其中T1患者66%，T2患者22.9%，T3患者11%。中位随访时间4.1年，发现患者局部控制率为95.3%，随访期间，患者特异性生存率达到了100%，只有一位患者在随访即将结束时出现了转移，无患者接受眼球摘除术。研究结果表明，质子治疗可以作为虹膜黑色素瘤的推荐治疗方法。
对于眼球受累的球周皮肤恶性肿瘤患者，眼球摘除是标准治疗方法。麻省总医院的科研人员对2006-2015年在麻省总医院接受质子治疗的15位球周恶性肿瘤患者进行了疗效分析。患者中位年龄为75岁，其中69%的患者为术后复发患者。所有患者中，55%和37%的患者病变位于内眦/外眦和上/下眼睑。
治疗中，同侧重要结构的受照剂量为：视神经0.6Gy，视交叉0Gy，晶状体5.5Gy，视网膜17Gy，泪腺1.4Gy，角膜11.9Gy，脑部0.24Gy。中位随访时间22个月，质子治疗后没有出现局部复发，患者眼球保存率100%。急性毒性副反应很少，只有1位患者出现了3级溢泪反应，1位患者出现了迟发型3级视角膜炎，没有出现急性或晚期4级以上毒性反应。试验结果表明，球周皮肤癌患者接受质子治疗局控率高，且急性和晚期毒副作用小。
既往，法国居里研究所治疗脉络膜血管肿瘤使用的质子治疗计划为20Gy/4分割，这种分割方法的黄斑毒性反应发生率为8%。从2010年1月开始，居里研究所使用新的分割方法——20Gy/8分割来治疗脉络膜血管瘤，希望能够降低晚期毒性反应。
从2010年1月到2015年4月，共45位脉络膜血管瘤患者接受了采用新的分割方法的质子治疗。在接受放射治疗前，所有患者都因脉络膜血管瘤导致的渗出性失代偿而出现视力评分下降，其中91%的患者有视网膜脱落。中位随访时间为20.5个月（7-62个月），只有1位患者随访中断。44位患者（98%）的血管瘤缩小，51%的患者瘢痕平坦，43位患者（96%）视力评分有所改善或维持原状，没有出现早期或晚期毒性反应。
试验结果表明，20Gy/8分割的治疗方案治疗渗出性脉络膜血管瘤患者的肿瘤缩小程度和对渗出的改善与4个分割的质子治疗方案相比无差异，还需要进一步的随访以明确8个分割的治疗能否避免远期并发症的发生。
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